En esta entrada del blog queremos contribuir a una cultura popular educada en un tema vital: la salud. En concreto se busca explicar cómo podemos averiguar si una sustancia X sirve para curar una enfermedad Y.
El contexto de pandemia es un
momento oportuno. Mucha gente parece no entender
que las evidencias anecdóticas del tipo “a mí me funcionó” no prueban nada y,
en particular, no sirven para fundamentar el uso de una sustancia, medicamento
o alimento para tratar o prevenir una determinada enfermedad. Ese es un error común de razonamiento en el
cual se pueden identificar falacias tales como: generalización apresurada,
falsa autoridad, post hoc ergo propter
hoc (despúes de… luego… a causa de), ad
populum, y quizás otras. Para
contrastar esa falta de rigor queremos ofrecer una aproximación al
procedimiento correcto para sustentar la eficacia de un tratamiento clínico.
¿Cómo podemos
averiguar si una sustancia X sirve para curar una enfermedad Y?
La única manera es poniendo la
sustancia a prueba sin caer en errores humanos o sistemáticos, es decir,
garantizando el rigor lógico y experimental, razón por la cual tales pruebas
deben ser realizadas por personal idóneo, con conocimiento y experiencia. En otras palabras es necesario hacer
experimentos in vitro, luego probarla
en modelos animales y finalmente someterla a prueba en humanos mediante múltiples
ensayos clínicos sistemáticos, aleatorios, controlados y replicables.
Pero, ¿qué significan estas
palabras que condicionan el diseño experimental? ¿Qué quiere decir sistemático,
aleatorio, controlado y replicable?
ALEATORIO: significa al azar. Alude al cumplimiento de condiciones estadísticas
que permitan generalizar la efectividad del tratamiento para una población de
millones de personas a partir de pruebas en una muestra de algunos centenares
de voluntarios (con consentimiento informado).
Para poder hacer inferencia estadística a partir de una muestra, ésta
debe tener un tamaño suficientemente grande, debe ser escogida al azar para
evitar sesgos, debe ser estratificada, esto es, representativa de la población,
debe cumplir unos criterios de inclusión y debe excluir casos que correspondan
a criterios llamados “de exclusión”.
Los criterios de inclusión y de
exclusión se definen a partir del conocimiento médico teniendo en cuenta
características que puedan afectar los resultados (para excluir esos casos) y
características que correspondan a lo que se quiere probar (para
incluirlos). Un criterio de inclusión
obvio es el diagnóstico positivo de la enfermedad a tratar.
Escoger al azar no es seleccionar
“a la loca” o en desorden aparente, sino literalmente utilizar un sistema de
sorteo entre un número suficiente de voluntarios. De otra manera la escogencia estará viciada
por sesgos ocultos que pueden alterar los resultados. El tamaño mínimo de la muestra obedece a un
cálculo técnico matemático. La
estratificación implica subdividir la muestra en segmentos que guarden las
mismas proporciones que la población en general respecto a ciertas variables
que se consideren relevantes (porque pueden afectar los resultados) como la
edad, el sexo, el nivel socioeconómico.
La muestra debe tener entonces los mismos porcentajes de hombres y
mujeres, de segmentos etarios (o sea de edad) y de estratos sociales que tiene
el país, departamento o ciudad objetivo del ensayo, de otro modo se debilitan
las inferencias. Menciono las variables
típicas a controlar, pero puede haber otras y para determinarlas el grupo de
investigación debe basarse en el conocimiento médico previo.
CONTROLADO: que tiene grupo de
control. Un organismo tiene millones de
variables, desde el nivel molecular, pasando por el celular y tisular hasta el
fenotípico. Y cada organismo tiene un sistema inmune que constituye su defensa
natural frente a agentes patógenos (virus, bacterias, hongos, parásitos) que
por lo general han coevolucionado en una dinámica de “carrera armamentista”. En
medicina no se pueden aislar las variables para controlarlas una por una como
se hace en un laboratorio de física, por ejemplo. Lo que se hace para poder controlar las
variables es dividir (nuevamente al azar) la muestra en dos grupos similares en
todas las variables relevantes (como la edad, el sexo, el estadio de la
enfermedad, otras que se consideren con capacidad de afectar resultados). La única diferencia entre los dos grupos es
que a uno se le va a administrar el tratamiento y al otro un placebo mediante
un sistema de “doble ciego”. A este
segundo grupo se le llama “grupo de control” y al primero se le puede denominar
“grupo experimental”.
Un placebo es un falso
medicamento (sin la sustancia X e inocuo) pero de apariencia similar al
verdadero (que sí tiene la sustancia X). “Doble ciego” significa que ningún
paciente voluntario del experimento sabe a cuál grupo le tocó pertenecer, y la
persona encargada de administrar el tratamiento tampoco sabe a cuál grupo
pertenece cada paciente. De esta manera se evita que el efecto psicosomático
denominado “efecto placebo” altere los resultados. Esto significa también que para que un
tratamiento sea considerado eficaz debe obtener resultados significativamente
superiores en el grupo al cual que se aplica con respecto al grupo al cual se
le aplica el placebo.
REPLICABLE. Es una característica de la experimentación
científica en general, pues un experimento aislado o único no sirve de
mucho. Se necesita repetir los
experimentos muchas veces, por diferentes grupos de investigación, en
diferentes laboratorios o instituciones, en distintos países. Para esto el grupo de investigación debe
publicar un informe o artículo con todo el rigor metodológico, es decir, con
información completa, precisa y clara sobre el experimento realizado, de modo
tal que otros grupos puedan replicarlo con idénticas características para ver
si se producen los mismos resultados o para criticar con argumentos cualquier
aspecto de la investigación. Para que un
tratamiento sea considerado eficaz debe dar resultados positivos en la inmensa
mayoría de ensayos realizados. Para cotejar
y evaluar resultados de múltiples ensayos se realiza un trabajo de revisión denominado
metaanálisis (también se le denomina revisión sistemática) que es de donde
pueden eventualmente salir conclusiones generales y recomendaciones para que
las autoridades de salud pública del país avalen o no el tratamiento.
SISTEMÁTICO. Una sustancia X por sí sola no es un
tratamiento. Para configurar un tratamiento
toca definir dosis y forma de administración. Y para cada dosis y forma de
administración es imprescindible hacer los correspondientes ensayos. Asimismo
hay que tener en cuenta que los diagnósticos de enfermedades son variables que
pueden tener más de dos estados, positivo y negativo, pues puede haber diversos
estadios o variantes, y cada una exige sus correspondientes ensayos. La evaluación de los potenciales tratamientos
clínicos debe tener en cuenta todos estos aspectos de manera sistemática, así
como todos los conocimientos médicos previos y todos los informes posibles a
nivel mundial.
Por otro lado, ninguna
investigación clínica debe ser una rueda suelta o una exploración aislada. En primer lugar debe ser evaluada como
proyecto de investigación antes de realizarse cualquier ensayo. Dicha
evaluación es médica, metodológica y ética y exige un cumplimiento riguroso de
los protocolos. No puede haber investigación clínica que no haya pasado por la
aprobación de un comité de ética de la investigación y de un comité científico
(o pares evaluadores). Nota: esto fue lo que no cumplió la Ministra de Ciencia,
Tecnología e Innovación de Colombia Mabel Torres, lo que ocasionó un escándalo
y la protesta de numerosas asociaciones médicas del país a comienzos de 2020,
sin embargo el gobierno no tomó medidas y la ministra se atornilló en el
cargo. Al respecto escribimos tres
columnas en El Unicornio en enero de 2020.
El mal ejemplo viene desde arriba.
Bien, he resumido de manera un
tanto esquemática lo que significa ensayo clínico sistemático, aleatorio,
controlado y replicable. Ahora bien, si
un tratamiento resulta eficaz despúes de todas estas exigentes pruebas, de
todos modos es sólo un resultado estadístico, por tanto su eficacia es
probabilística, medible en porcentaje distinto a 100. Nadie puede garantizar una eficacia total
para todos los casos. Cada organismo es
diferente y cualquiera de sus millones de variables internas o del entorno del
paciente puede afectar un tratamiento, en su inocuidad o en su eficacia.
La medicina puede avanzar más
allá del ensayo clínico hacia la medicina de precisión. Para eso se necesita conocer el mecanismo
causal mediante el cual opera el principio activo del tratamiento en los
niveles molecular, celular, tisular, orgánico y sistémico. Pero en muchísimos casos no conocemos aún el
mecanismo y el ensayo clínico es lo mejor que tenemos para respaldar un
determinado tratamiento.
Finalmente, debe quedar claro que
la evidencia anecdótica, el “a mí me funcionó”, el voz a voz que rueda rumores
o chismes sobre supuestas eficacias de tal o cual sustancia, fármaco o alimento
contra una determinada enfermedad, no cumple con ninguna de las exigencias
metodológicas mencionadas y por tanto carece de fundamento. Hacer recomendaciones de tratamientos
clínicos con base en evidencia anecdótica es irresponsable e inmoral. Y acoger tales recomendaciones es estúpido e
irracional, así sea una costumbre milenaria proveniente de la época en que no
había medicina científica. Aún una
sustancia inocua puede producir daño indirecto al hacer que el enfermo demore
en someterse a un tramiento eficaz, lo cual puede resultar en que cuando lo
haga sea demasiado tarde.